手部骨关节炎预防与治疗

　　骨关节炎(OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，它可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，给患者身心和家庭造成了沉重的负担。骨关节炎(OA) 多发生于中老年人群，其患病率随着年龄的增加而增加;我国40岁以上的人群原发性骨关节炎(OA)总体发病率高达46.3%,而且随着我国人口老龄化程度的不断加剧，骨关节炎(OA)的患病率有逐渐上升趋势。

　　骨关节炎(OA) 好发于膝、髋、手等关节，今天咱们重点讲解手部掌、指关节骨关节炎。

　　手部掌、指关节骨关节炎 主要临床表现有哪些?

　　手部掌、指关节骨关节炎(OA)最常见的临床症状是手部掌指关节、指间关节的疼痛、肿胀、活动受限。疼痛特点初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重，重度则可以出现持续性疼痛或夜间痛。

　　手部掌、指关节压痛和关节畸形是是最常见的体征。关节肿大以指间关节最为常见而且明显，可出现赫伯登结节Heberden和布夏尔结节Bouchard,发展的一定程度可以出现关节僵硬，僵硬多发生于晨起或较长时间未活动后，表现为关节僵硬及发紧感，活动后缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至几十分钟，极少超过30分钟。

　　哪些人群容易患手部掌、指关节骨关节炎?

　　(1)长期从事特殊手部劳动，年龄40岁以上的女性，尤其是围绝经期妇女。

　　(2)肥胖或超重者。

　　(3)有创伤史者。

　　(4)患有骨性关节(OA)家族史。

　　关节炎病人怎么会预报天气

　　患有关节炎的病人中，约有90%的人因自己关节出现疼痛，或疼痛加重而知道将要有刮风、下雨、下雪、寒潮来临等大气变化。嘿!病变关节竟成了能发布“大气预报”的“气象!

　　在阴雨连绵的天气，常常会有气温下降、气压降低、湿度增高的现象，这三种因素就是造成关节炎病人局部疼痛加重的主要原因，其中湿度的改变起着主要作用。因为阴雨天比较寒冷和潮湿，当人体受到寒冷时，首先作用于皮肤冷觉感受器，然后通过神经反射传导到大脑中枢，继而使皮肤、肌肉和小血管发生收缩，血管中的血液流动变慢，皮肤上就会出现“鸡皮疙瘩”，医学上叫做“立毛肌收缩”，这样就会使人体对疼痛的耐受力降低，局部症状也随之加重。

　　为什么在天寒地冻的隆冬，关节炎病人感觉反而不那么敏感呢?这是因为，冬天虽然寒冷，但是天气干燥。湿度不一定高，衣服穿得又较多，寒气人侵比较慢，因此有不少病人在冬天关节炎症状不一定会加重。

　　关节炎病人，一旦听到气象预报有突然降温或阴雨的消息，就应及时作好保暖等预防工作，以减少或减轻关节疼痛的发生，避免自身的“气象台”发出“天气预报”。

　　对于疑似手部掌、指关节骨关节炎 患者，应选择哪些影像学检查?

　　疑似手部掌、指关节骨关节炎(OA)患者应首选X线检查，手部OA标准X线检查为双手正位X线片，主要在受累指间关节、掌指关节或第一腕掌关节处可见OA典型X线表现。

　　受累关节在X线片上的三大典型表现：非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和(或)囊性变。尽管X线检查不能直接显示软骨或软组织的情况，但关节间隙可以用于推测软骨损伤严重程度。除上述典型表现外，部分患者X线片可显示不同程度的关节肿胀、关节内游离体甚至关节变形。

　　随着超声技术的发展以及肌肉骨骼超声的普及，彩超检查成为 OA 重要的辅助检查手段。超声可显示关节边缘骨赘、软骨退变、滑膜炎、关节积液等病理改变。由于超声识别骨赘和滑膜炎具有高敏感性，所以超声检查对OA早期诊断、小关节评估及OA 相关滑膜炎的评价具有重要参考价值。

　　临床诊断手部OA时应与哪些疾病进行鉴别?

　　诊断手部OA时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。

　　类风湿关节炎的发病年龄多为30~50岁，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累，晨僵通常超过30 min，且患者多伴有关节外表现，实验室检查可发现红细胞沉降率和血清C 反应蛋白升高、类风湿因子阳性等改变。

　　强直性脊柱炎好发于男性青年，腰部和臀部疼痛为主要症状，且常伴夜间疼痛加重，腰背部晨僵可持续 30 min 以上，活动后缓解，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变。

　　感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限，病情进展发生败血症后可伴有全身症状，实验室检查可发现红细胞沉降率、血清C反应蛋白、关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高。

　　痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石，关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀，实验室检查可发现高尿酸血症。

　　焦磷酸钙沉积病又称假性痛风，急性发作时临床症状与急性痛风性关节炎类似，以膝关节和手腕多见，X线检查可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体。

　　手部OA的治疗目的和原则是什么?

　　临床应依据患者年龄、性别、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。

　　在制定治疗方案前，应针对以下几个方面对手部 OA 患者进行评估，并据此制定个体化治疗方案：①病变部位及程度评估需了解受累关节的疼痛和功能状况;②合并疾病评估，特别是有无合并肥胖、营养不良、糖尿病等疾病;③环境心理评估，包括患者的社交状态、心理预期、是否存在睡眠不良、抑郁或焦虑等情况;④治疗风险评估，特别是拟对患者进行药物镇痛治疗时，需要了解患者的心血管风险和胃肠道风险。

　　手部 OA，如第一腕掌关节或单个指间关节 OA，可以在临床医生进行详细评估后使用手部矫形器;手部运动锻炼能缓解手部OA患者的疼痛和关节僵硬，改善关节功能;物理治疗主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、经皮神经电刺激疗法、脉冲超声疗法、冷却射频消融术等。

　　OA的药物治疗应如何进行选择?

　　药物治疗是手部OA疼痛管理的重要手段之一。

　　1.局部外用非甾体抗炎药(non⁃steroidal anti⁃inflammatory drugs，NSAIDs)作为手部 OA 疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并 胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者，如：双氯芬酸二乙乳胶剂、依托芬那酯乳膏、酮洛芬凝胶等;

　   2.疼痛症状持续存在或中重度疼痛的患者选择口服NSAIDs，口服非甾体抗炎药包括：a、非选择性NSAIDs 如：阿司匹林、布洛芬、乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯酚酸酯、美洛昔康、保泰松等。但有胃肠道和心血管疾病慎用。b、选择性环氧合酶2(cyclooxygenase⁃2，COX⁃2)抑制剂，如：塞来昔布、罗非昔布等。

　　如果患者有胃肠道疾病，可使用塞来昔布或罗非昔布，或非选择性NSAIDs类药物同时加用奥美拉唑肠溶胶囊 。如果患者心血管疾病风险较高，应慎用NSAIDs类药物(包括选择性环氧合酶COX⁃2抑制剂)，推荐使用洛阳正骨医院生产的养血止疼丸、滑膜炎片以及膏药等中药制剂。

　　封闭(关节腔注射药物)治疗手部 OA 的疗效及安全性如何?

　　临床应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗OA，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险。

　　临床可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗OA，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。

　　建议谨慎应用关节腔内注射糖皮质激素治疗OA，且每年最多不超过 2~3次 ，注射间隔时间不应短于3~6 个月。此外，除指间关节存在严重疼痛的手部OA 患者外，一般不考虑关节腔注射糖皮质激素治疗手部 OA。

　　人工关节置换术的适应证是什么?

　　对保守治疗无效的重度手部骨关节炎患者推荐行掌指关节或指间关节置换术。

　　手部骨关节炎是慢性疾病，因此除打针吃药外，还必须做到“饮食有节，起居有常”。

　　另外，情感交流会使一个人的心情好起来。我们常发现关节炎病人之间的交谈往往是最合适的，是最具有说服力的。通过对实际问题的交谈，常常可解除伴随这个问题而来的痛苦心情，增强战胜疾病的信心。当然，与医务人员、家庭成员及亲朋好友之间的交谈也极为重要，关节炎病人需要他们的爱护和支持。

　　作者：河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区 牛洪华