2月龄宝宝皮肤出疹、肺部感染，以为是普通湿疹和肺炎，没想到竟确诊罕见病

　　出生仅2个月的东东（化名）出现了躯干部粟粒样皮疹，这种皮疹猛一看挺像湿疹，稍高出皮肤表面，摸着粗糙扎手，家长以为是“婴儿湿疹”，给他皮肤上涂了“紫草膏”效果不好，这种皮疹反反复复、迁延不愈;后来东东又出现了阵发性咳嗽，还有一阵一阵的喘息，有时还憋的喘不过来气，在附近诊所按“气管炎”治疗效果也不好，并且越来越重，有时还出现吃奶时呛咳、面色紫绀。怎么办呢?家人来到了当地一家医院，入院后管床大夫给予东东拍了胸片和胸部CT，结果提示严重的间质性肺炎和肺部实变，考虑孩子营养不良、足月小样儿、感染迁延不愈，医生给予东东支气管肺泡灌洗和全外显子基因检测、血气分析、血筛、尿筛等检查，同时给予抗感染、CPAP及其他对症支持治疗，2周过去了，再次复查东东的胸部CT，孩子的间质性肺炎好转不明显——胸部CT的病变好像纹丝不动，怎么办啊?东东的家人很焦虑、困惑，正好孩子的亲戚在河南省妇幼保健院(郑州大学第三附属医院)工作，孩子父母决定到更好的医院去看看。

　　到河南省妇幼保健院(郑州大学第三附属医院)儿科后，管床大夫即请了该院血液科赵雪莲主任会诊，赵雪莲主任看了东东的皮疹、胸部CT，结合孩子接受了常规抗感染治疗效果不佳的情况，马上想到了一个常见的罕见病：朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

　　这种病在婴儿中发病较多，多有特殊、剌手的皮疹，且大部分婴幼儿有同时还有典型的肺部间质改变，如网格状改变、毛玻璃样改变，有些患儿肺部还能出现小囊泡、大囊泡、气胸等，同时骨质缺损是这种疾病特殊的表现，也有个别患儿有其他表现如：发热、肝脾淋巴结肿大、突眼、尿崩等，但是这种疾病的诊断必须依赖病理检查，如皮疹、淋巴结、病变骨质、病变肺部等组织的病理检查，但东东的皮疹现在已经不是很典型了，做皮疹病理检查阳性率可能不大，肺部病变组织也可以用来做病理检查，但是需要做肺穿刺肺部组织活检，这种操作风险较大，家属不易接受，赵雪莲主任建议先做头颅CT及四肢正侧位片，如果有典型病灶再请骨科、脑外科会诊看看能否行病变部位手术活检。

　　很快，头颅CT+三维成像结果出来了，东东的头颅骨上确实有2个缺损，右上肢骨上似乎也有一个病变处。东东的管床大夫又请了郑大三附院骨科、脑外科大夫会诊，最终结论是建议做头颅骨病灶活检术+皮疹活检术，跟东东的家人沟通手术的必要性和风险，东东的家人马上同意了该手术。手术很成功，病灶活检结果也很快出来了：朗格汉斯细胞组织细胞增生症，历时好几个月的皮疹、咳嗽和治疗效果不好的间质性肺炎终于找到原因了。

　　接下来，东东转到郑大三附院血液科继续完善相关检查，明确危险程度评估，评估为高危型，接下来按照东东的危险程度给予相应的方案化疗。目前东东状态可不错：皮疹消退了，不咳嗽了，胸部CT也明显好转了，皮肤光滑白净，家人看了更加喜欢了。

　　入院时：

　　化疗一个疗程结束后复查：

　　朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH)是一种以大量未成熟树突状细胞在组织中异常积累为特征的罕见病 。 LCH 可见于任何年龄, 以儿童多见,有文献报道儿童每年发病率为 4/ 1 000 000~ 8 / 1 000 000,发病高峰年龄为 1 ~ 4 岁 。 LCH 临床表现多样———从自限性的单系统损害到危及生命的全身多系统病变。 由于其异质性,使得临床治疗多样化,同时也阻碍了治疗的进展 。 但对于 LCH 发病机制的不断探索又推动着临床治疗的发展。

      目前 LCH 发病机制尚不明确,主要有免疫学说及肿瘤学说。 由于病理性朗格汉斯细胞的良性形态和大量细胞因子的表达,LCH被认为是一种免疫失调疾病 。 但随着在 LCH 病变内BRAF-V600E 等突变基因的发现,越来越多的研究为LCH 是肿瘤性疾病提供了证据。 在 2016 年修订的组织细胞学会分类中,LCH 已定义为炎性骨髓瘤 。病理检查是诊断 LCH 的主要依据,其中以免疫组化 CD1a 和/ 或 CD207 阳性为诊断的金标准 。治疗上根据受累部位等不同采取分组、分级而分治的策略。 根据器官受累的数目,可将 LCH 分为单器官或系统受累(single system LCH,SS-LCH)和多器官受累(multi system LCH,MS-LCH)。

　　由于 LCH 的异质性,目前采用分型治疗的策略。 SS-LCH 具有一定自限性,据其病变部位可采用局部治疗;MS-LCH 一般采用系统化疗,目前仍以疗程为 12 个月的泼尼松联合长春碱类治疗为标准的一线化疗方案。 对于一线治疗无反应的难治性 LCH,可进行二线治疗,现尚无标准方案,多以 2-CdA、阿糖胞苷等药物治疗为主,同时 HSCT 可作为一种有效的挽救治疗。 随着 BRAF-V600E 等 MAPK 信号通路相关基因突变的发现,靶向治疗成为了一种新的治疗方式,但仍需大样本的研究及长期随访证实其疗效。

       来源：郑大三附院血液科 赵雪莲